お問い合わせ・資料請求
このページから資料請求やご質問のほか、学校説明会への参加申し込みにもお使いいただけます。
記入に関する御注意
必要事項を記入またはチェックの上、送信ボタンを押してください。
※マークの項目は、記入必須となっておりますので、必ずご記入ください。
入力の際、ひらがな・カタカナは「全角」で、英数字は「半角」でお願いします。
送信目的
資料請求
質問・お問い合わせ
※氏名(漢字)
※氏名(フリガナ)
※年齢
歳
※住所(漢字)
郵便番号も忘れず
記入してください。
〒
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
群馬県
栃木県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号
E-mail
E-mail(携帯など)
※希望学科
理学療法学科
作業療法学科
未定
出身高校
学年又は卒業年月日
年生、
年
月卒業
あなたは本校を
何で知りましたか
インターネット
サイト名
ラジオ・テレビ
進学雑誌・情報誌
知人の紹介
その他
ご質問等があればご記入ください
※ご質問いただく際は、返信先となるE-mailアドレスを上記入力欄に必ずご入力ください。 未入力の場合ご質問にお答えできないことがありますのでご注意ください。
Copyright(c)2007 Shimane Rehabilitation College All Rights Reserved.